Context
Acidul poli-D,L-lactic (PDLLA) este utilizat pentru rejuvenarea zonei tear trough, însă poate provoca complicații, cum ar fi reacțiile nodulare. Acest raport descrie utilizarea unui dispozitiv de radiofrecvență pentru gestionarea acestor noduli.
Prezentarea cazului
O femeie de 42 de ani a dezvoltat noduli fermi, neinflamatori la 3 săptămâni după ce a primit injecții cu PDLLA (Juvelook) în zona tear trough. Nodulii erau fermi și nu erau asociați cu eritem sau sensibilitate.
Intervenție
Dispozitivul de radiofrecvență monopolară a fost utilizat direct pe noduli, cu 150 de impulsuri la un nivel de energie de 115 J, 28,75 J/cm². Tratamentul a dus la rezolvarea completă a nodulilor în decurs de 24 de ore.
Rezultate
Tratamentul cu radiofrecvență a rezolvat eficient reacția nodulară fără recidivă, evidențiind compatibilitatea dispozitivului cu structura unică a PDLLA-ului din Juvelook.
Concluzie
Terapia cu radiofrecvență este eficientă pentru gestionarea reacțiilor nodulare apărute în urma injecțiilor cu PDLLA. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a optimiza protocoalele și pentru a îmbunătăți siguranța tratamentelor cu biostimulatori în procedurile cosmetice.
1. Introducere
Fillerele dermice, precum acidul hialuronic (HA), au fost utilizate pe scară largă în procedurile cosmetice de decenii. În ultimul timp, pacienții au început să opteze tot mai mult pentru biostimulatori în locul fillerelor pe bază de HA, fiind atrași de stimularea naturală a colagenului, în loc de efectul de umplere oferit de produsele HA. Acidul poli-lactic injectabil este recunoscut ca un filler care stimulează producția de colagen. Există două variante: acid poli-L-lactic (PLLA) injectabil și acid poli-D,L-lactic (PDLLA) injectabil, care este utilizat în mod specific în acest raport de caz. PDLLA injectabil (Juvelook; VAIM Inc., Seul, Coreea) include PDLLA și hialuronatul de sodiu ca gel purtător. Acesta este furnizat sub formă de pulbere liofilizată în flacoane și necesită reconstituire cu un diluent înainte de injectare.
Deformitatea tear trough se caracterizează prin adâncirea șanțului sub pleoapa inferioară, ceea ce duce la un aspect întunecat și adâncit. Există o dorință tot mai mare de a corecta efectele cosmetice ale îmbătrânirii, în special în zona ochilor, ceea ce a dus la creșterea diagnosticării și tratamentului deformității tear trough. Tratarea acestei zone este provocatoare din cauza pielii subțiri și a variațiilor rasiale ale regiunii.
PDLLA induce sinteza de colagen prin stimularea fibroblastelor și provocarea unei reacții inflamatorii subclinice. Deși PDLLA este absorbabil, biocompatibil cu țesutul uman și are un profil de siguranță relativ puternic, în literatură au fost documentate complicații precum nodulii, papulele și granulomele.
Există rapoarte despre formarea nodulilor ca efect advers al utilizării acizilor poli-lactici, iar pentru aceste efecte secundare nu au fost stabilite încă planuri de tratament clare. Anterior, acești noduli erau tratați prin excizie. Acest studiu de caz prezintă o reacție nodulară neobișnuită în urma unei injecții cu PDLLA pentru corecția deformității tear trough și tratamentul său ulterior.
2. Caz Clinic
O femeie de 42 de ani, imunocompetentă, s-a prezentat cu goluri în zona tear trough, secundare procesului de îmbătrânire, și a primit injecții cu PDLLA bilateral în această regiune (Figura 1). Anterior acestui tratament, ea primise trei injecții cu PDLLA în frunte și tâmple cu peste un an în urmă, dar nu avusese tratamente estetice anterioare pentru zona tear trough. Concomitent cu injecțiile cu PDLLA pentru tear trough, pacienta a primit și injecții cu toxină botulinică de tip A pentru regiunea glabelară și ridurile laterale ale ochilor. Istoricul medical al pacientei era nesemnificativ, fără alergii cunoscute.
Figura 1 – Fotografie anterioară a unei femei de 42 de ani, imunocompetentă, care prezintă goluri în zona tear trough, secundare îmbătrânirii. Pacienta a primit injecții bilaterale cu acid poli-D,L-lactic în regiunea canalului lacrimal.
Procedura a implicat utilizarea PDLLA cu o dimensiune mai mare a particulelor, ceea ce a dus la apariția efectelor adverse. Acest caz a avut loc atunci când procedura a fost efectuată de un practician care o realiza pentru prima dată. În acest caz, s-a folosit PDLLA injectabil din gama Juvelook Volume (Lenisna, VAIM Inc., Seul, Coreea). Fiecare flacon conținea 200 mg de produs, din care 170 mg erau PDLLA și 30 mg erau HA, cu o dimensiune a particulelor între 40 și 60 μm. În ziua procedurii, un flacon a fost reconstituit cu 8 mL de soluție salină normală și agitat cu vortex timp de 30 de minute înainte de a fi utilizat pentru rejuvenarea zonei tear trough. Pacienta a primit o sesiune în care s-au injectat 2 mL de PDLLA în fiecare tear trough. Nu a existat un răspuns imediat la injecții după tratament.
Trei săptămâni după tratament, pacienta s-a prezentat cu noduli mici, vizibili, neinflamatori în ambele regiuni tear trough (Figura 2). Acești noduli erau fermi și întăriți, dar nu prezentau semne de eritem, sensibilitate, fluctuație sau ulcerare. Nodulii erau înconjurați de o ușoară umflare a țesutului moale. Pacienta nu avea febră, iar o evaluare sistemică completă nu a relevat alte anomalii. Până în prezent, nodulii nu au recidivat.
Figura 2 – Fotografie realizată la 3 săptămâni după tratament, care arată noduli mici, neinflamatori în ambele regiuni tear trough. Nodulii sunt fermi și întăriți, fără eritem, sensibilitate, fluctuație sau ulcerare, fiind înconjurați de o ușoară umflare a țesutului moale.
Nodulii au apărut deoarece practicianul a folosit un produs greșit. Juvelook (VAIM Inc., Seul, Coreea), care are o dimensiune a particulelor de 20 până la 30 μm, în mod obișnuit nu provoacă noduli. Cu toate acestea, practicianul a folosit Juvelook Volume, care are o dimensiune mai mare a particulelor, de 40–60 μm.
Dispozitivul de radiofrecvență monopolară a fost utilizat direct pe zona tear trough, aplicându-se 150 de impulsuri cu ajutorul unor vârfuri de 4 cm². Nivelul maxim de energie a fost setat la 115 J sau 28,75 J/cm². După o singură sesiune, nodulii s-au rezolvat complet în decurs de 24 de ore (Figura 3). De obicei, tratamentul începe la cel mai înalt nivel de energie, de 5. Dacă pacienții simt disconfort din cauza căldurii, intensitatea este redusă la 95 J, 23,75 J/cm², și, dacă este necesar, se reduce în continuare la 75 J, 18,75 J/cm². După utilizarea dispozitivului de radiofrecvență monopolară, s-a aplicat o compresie puternică.
Figura 3 – Fotografie realizată la 24 de ore după tratamentul cu radiofrecvență monopolară, demonstrând rezolvarea completă a nodulilor după o singură sesiune.
3. Discuție
În acest studiu, am fost primii care au utilizat dispozitive bazate pe energie pentru degradarea termică a nodulilor induși de acidul poli-lactic (PLA). În mod specific, am aplicat tratamentul cu radiofrecvență monopolară (1–2 MHz), folosind un termometru pentru a măsura temperatura de la suprafață, menținută între 41 și 42°C. Tratamentul a implicat fie aplicarea radiofrecvenței prin contact direct, fie printr-un dispozitiv tip rulou. Mecanismul prin care nodulii sunt rezolvați se bazează pe conceptul de tranziție a stării sticlei (temperatura la care un material devine maleabil, asemenea sticlei când este încălzită). Pentru PLLA, această temperatură este de aproximativ 60°C. Cu toate acestea, pentru PDLLA, care este poros și hidratat, tranziția stării sticlei poate avea loc la 38–39°C, ceea ce ar putea explica eficacitatea tratamentului. Autorii cred că această abordare este aplicabilă în special PDLLA. În plus, literatura anterioară sugerează că utilizarea dispozitivelor de radiofrecvență multifrecvență poate induce polarizarea M2, ceea ce poate sprijini eficacitatea acestei metode de tratament.
Fillerele hibride, precum hidroxiapatita de calciu (CaHA) combinată cu HA sau acidul poli-lactic (PLA) combinat cu HA, au câștigat popularitate recent datorită diverselor lor avantaje. În zona tear trough, îmbătrânirea duce adesea la reducerea stratului de grăsime din stratul superficial al mușchiului orbicular al ochilor, făcând ca această zonă să pară mai pronunțată. Injectarea superficială de filler HA în această regiune poate cauza ușor efectul Tyndall. Pentru a preveni acest lucru, PLA poate fi injectat superficial, în timp ce fillerul HA poate fi utilizat în straturi mai profunde. Cu toate acestea, injectarea superficială de PLA poate duce la formarea nodulilor. O soluție pentru această problemă este utilizarea dispozitivelor bazate pe energie pentru degradarea termică a nodulilor.
Deși nodulii și granulomele sunt evenimente adverse rare în urma tratamentelor cu biostimulatori, acestea pot provoca îngrijorări semnificative din punct de vedere cosmetic și psihologic pentru pacienți. Literatura arată că nodulii persistenți și intratabili pot persista în ciuda tratamentelor multiple, precum hialuronidaza și steroizii sistemici sau intralezionali. Excizia chirurgicală, considerată de obicei ultima soluție, prezintă riscuri de complicații, inclusiv îndepărtarea incompletă a granulomului și formarea cicatricilor.
Este crucial să diferențiem între granulom și reacțiile nodulare, din cauza etiologiilor și manifestărilor clinice distincte. Granulomele apar în principal dintr-un răspuns inflamator exagerat al gazdei și se caracterizează prin edem semnificativ și o reacție granulomatoasă substanțială, care este atât palpabilă, cât și vizibilă la locurile de injectare. Acestea apar de obicei între 6 și 24 de luni după injectare și pot ajunge la dimensiuni considerabile. Tratamentul cu steroizi intralezionali este recunoscut ca eficient pentru gestionarea granulomelor. Diagnosticul de granulom ar trebui confirmat prin evaluare histopatologică.
Pe de altă parte, nodulii rezultă în principal din depozitarea necorespunzătoare a produsului sau din acumularea acestuia în musculatura dinamică facială. Clinic, nodulii se prezintă ca leziuni discrete și palpabile, care pot varia în vizibilitate în funcție de locația anatomică, cum ar fi gâtul, mâinile sau fruntea. De obicei, aceștia apar la 1–2 luni după procedură și sunt de obicei solitari, variind ca dimensiune de la mici boabe de mazăre la lentile mai mari. Deși unii noduli răspund favorabil la terapia cu steroizi intralezionali, în cazurile severe poate fi necesară intervenția chirurgicală.
Juvelook (VAIM Inc., Seul, Coreea) este un filler hibrid care combină efectele volumizante imediate ale acidului hialuronic cu beneficiile de stimulare a colagenului pe termen lung ale PDLLA. PDLLA din Juvelook are o structură distinctivă, caracterizată printr-o formă exterioară sferică și spumoasă, combinată cu un design intern reticular și poros. Această structură brevetată permite o descompunere graduală din interior, conducând la o schimbare lentă și ușoară a acidității în jurul particulelor, ceea ce îmbunătățește compatibilitatea cu țesutul (Figura 4)
Figura 4 – Microscopie electronică de scanare a structurii particulelor Juvelook (VAIM Inc., Seul, Coreea). Juvelook (VAIM Inc., Seul, Coreea) este un filler hibrid care combină efectele volumizante imediate ale acidului hialuronic cu stimularea colagenului pe termen lung oferită de acidul poli-D,L-lactic. Particulele de acid poli-D,L-lactic prezintă o structură internă poroasă și reticulară distinctivă, înconjurată de o formă exterioară sferică și spumoasă. Autorii presupun că acest design poros facilitează descompunerea graduală prin utilizarea radiofrecvenței.
Pe baza înțelegerii noastre, natura poroasă a PDLLA-ului din Juvelook permite o degradare mai eficientă atunci când sunt aplicate dispozitive bazate pe energie. Au fost raportate cazuri de noduli refractari care s-au dezvoltat după tratamente cu fillere și care au fost rezolvați cu succes utilizând un dispozitiv de radiofrecvență. Dispozitivul utilizat în acest studiu, VolNewMer (VNM; Classys, Seul, Coreea), folosește tehnologia de radiofrecvență monopolară, având un sistem continuu de răcire cu apă. Acest sistem menține o temperatură adecvată la nivelul epidermei, asigurând contactul constant al capătului care circulă apă rece cu suprafața pielii.
Sistemul dispozitivului VolNewMer are mai multe caracteristici unice, inclusiv un design ergonomic al vârfului, cu o suprafață inferioară curbată și o „margine ascunsă” pentru acoperire și manevrabilitate îmbunătățite. Vârfurile pot fi înclinate pentru a permite contactul optim cu contururile pielii, în timp ce funcția de amortizare asigură presiune constantă asupra pielii, indiferent de forța aplicată. În plus, dispozitivul încorporează un senzor care alertează utilizatorul și oprește emisia de energie atunci când contactul cu pielea este incomplet, ceea ce îl diferențiază de alte dispozitive de radiofrecvență.
În concluzie, acest caz evidențiază gestionarea cu succes a reacțiilor nodulare apărute după injecțiile cu PDLLA pentru deformitatea tear trough la o femeie sănătoasă de 42 de ani, utilizând un dispozitiv de radiofrecvență monopolară.
Contribuțiile Autorilor
Conceptualizare și vizualizare: Suk Bae Seo și Jovian Wan. Scriere – redactare inițială: Jovian Wan, Suk Bae Seo și Kyu-Ho Yi. Scriere – revizuire și editare: Jovian Wan. Supraveghere: Kyu-Ho Yi. Toți autorii au revizuit și aprobat articolul pentru publicare.
Mulțumiri
Acest studiu a fost realizat în conformitate cu principiile Declarației de la Helsinki. Consimțământul a fost obținut de la pacienți.
Conflicte de Interes
Recunosc că am luat în considerare declarația privind conflictul de interese inclusă în „Ghidul Autorilor.” Certific prin prezenta că, după cele mai bune cunoștințe ale mele, nicio parte din situația mea personală sau profesională actuală nu poate fi considerată că afectează în mod semnificativ punctele mele de vedere asupra subiectului pe care îl prezint.
Sursă – https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jocd.16575
